近日，著名医学杂志《TheJournalofAllergyandClinicalImmunology：InPractice》报导称之为，即便是大学附属儿童医院，在儿童相当严重过敏的仿真处理中，也最少有2/3肾上腺素用于错误[1]。该研究划入来自美国、德国和以色列等6个国家的28个医学机构（多数为儿童医学中心），要告诉这些医疗机构中，少有顶级儿童医学中心。
融合临床经历，笔者指出在儿童相当严重过敏反应的处理中，这些受罚十分少见，我们有适当一起来自学下，避免摔坑。以下是详细节录：仿真场景：5岁，20kg，曾有坚果及药物过敏史，在输液过程中展现出出有相当严重过敏反应；实地考察对象：医疗中心的当值医疗团队，最少一名医生（practitioner）和护士（nurse）；结果：37个仿真场景中，有25个（68%）最少有一处受罚；受罚类型：用药部位错误、打算药物剂量错误、实行错误药物剂量、药物浓度错误及用药途径错误。
在实际临床中，我们也不会罪这么多错误吗？我指出，实际有可能更加差劲，不信我们一起通过2个临床场景来想到儿童急性相当严重过敏反应的那些坑。场景一3岁患儿，女，16kg，器官移植过程中，忽然经常出现周身皮疹，轻微腹痛，排便增快，考虑到器官移植过敏反应，给与吸氧、凝引地塞米松和盐酸异丙嗪臀部肌肉注射。
■思维（1）临床错误：急性发病，有显著怀疑致敏因子（器官移植），经常出现皮肤及呼吸道症状，不应首先考虑到急性相当严重过敏反应；（2）用药错误：欧洲变态反应学及临床免疫学不会（EuropeanAcademyofAIlergologyandClinicalImmunology．EAACI）、英国衰退理事会（ResuscitationCouncilofUK）皆有针对儿童相当严重过敏反应指南，明确指出：无论在医院还是社区，儿童相当严重过敏反应的一线化疗选用肾上腺素（A级证据）！（3）激素用于时机：指南认为，不应当把糖皮质激素作为相当严重过敏反应的一线化疗！原因是糖皮质激素较慢过于慢，尚不证据证实糖皮质激素能减少太迟放反应的危险性。同时认为，无论是容量衰退、雾化排出支气管血管收缩剂，还是外用组胺化疗药、糖皮质激素等都是肾上腺素的辅助化疗。
（4）激素种类：若用于糖皮质激素作为辅助化疗，建议搭配氢化可的松或甲泼洒尼龙，而不是地塞米松（较慢快、半衰期宽和对内分泌轴影响大）。2018年7月，一篇《北京医生“垂死一刻”市府经历》的文章刷屏朋友圈。北京一位门诊医生回忆再次发生相当严重过敏反应后，在意识精神状态的最后一瞬指挥官同事救治。然而，令人哭笑不得的是，身兼急诊科专科医生，在处理相当严重过敏反应时应当是第一时间用于肾上腺素，但这位医生用的居然也是激素，可见急性相当严重过敏反应处置不规范不仅在国外少见，在国内也很少见。
场景二9岁男孩，30kg，做到头颅MR强化扫瞄，静脉推注造影剂2min后经常出现皮疹、声音嘶哑、痉挛性腹痛、呼吸急促、四肢冰冷、意识模糊等展现出（排便跳动没暂停），医生立刻暂停静脉注射造影剂，予吸氧，将患儿从MR床倒地，移往至检查车床，然后很快从影像科转到病房。紧接着，之后予吸氧、一级护理、心电及血氧饱和度监测、生理盐水配套和地塞米松2mg静脉推注，1个小时后给与肾上腺素0.5mg皮下注射。■思维（1）及时临床：急性发病，显著怀疑过敏原（MR造影剂），皮疹、呼吸困难（怀疑喉头水肿）、四肢冰凉、意识转变，病变皮肤系统、呼吸系统、循环系统及神经系统，临床：急性相当严重过敏反应、过敏性休克；（2）辨别病情：应立即根据儿童基础生命反对、高级生命反对，很快辨别病情及启动应急反应系统，区分否排便跳动骤停，如必须，应急CPR、AED等救治措施；（3）救治时机：经常出现相当严重过敏反应，应当原地争分夺秒地救治，而不应运输至病房再行救治；影像科不应配有救治车，以便救治时可以及时提供救治物品；（4）肾上腺素：三个错误：用于时机、用于途径和用于剂量。
不应在临床急性相当严重过敏反应的第一时间，应急大腿前外侧肌群肌肉注射，而不是等配套后1小时才用于；留意肌肉注射不选肱三头肌、臀部肌肉，更加不可以使用皮下注射；肾上腺素的用药剂量是0.01mg/kg，患儿30kg，不应用于0.3mg，而不是0.5mg；（5）体位转变：相当严重过敏反应及过敏性休克，体位应当压低下肢，减少返心血量，不应从MR床倒地移往至车床，影响血液转往，此外运送患者也不会耽搁救治时间；（6）激素用于：首先，急性相当严重过敏反应选用肾上腺素肌肉注射，而不是激素；其次，在必须用于激素辅助化疗时，激素选用氢化可的松或甲泼洒尼龙，而不是地塞米松；再度，激素应当是在用于肾上腺素、配套等措施之后；（7）血压测量：患儿有四肢冰凉及意识模糊等休克展现出，不应考虑到过敏性休克，在可行性处置后，不应及时处理休克，注目血压，区分休克的相当严重程度，适当时并转ICU监护化疗。一、激素不是相当严重过敏反应的选用！不告诉从什么时候开始，激素沦为医生的选用，深入人心。有研究对儿童急性相当严重过敏反应的丧生原因深入分析，主要危险性因素还包括两点：1.并未及时认识到过敏的严重性，没第一时间临床急性相当严重过敏反应；2.并未及时地、正确地用于肾上腺素（准确的时机、剂量及用药途径）。欧洲变态反应和临床免疫学将相当严重过敏反应定义为“一种相当严重的、严重威胁生命的、全身性或系统性的过敏性疾病，展现出为较慢进展的严重威胁生命的排便和/或循环问题，并一般来说常有皮肤黏膜的转变”。
从上述临床标准可以显现出，急性相当严重过敏反应的临床主要基于急性发病、有或无怀疑变应原、经常出现除了皮肤之外的排便、神经、循环+/-消化系统展现出。相当严重过敏反应，如果没及时处理，可在短时间内减轻而威胁生命，必须及时用于肾上腺素。JAMA：抗过敏、支气管扩张剂及糖皮质激素等，虽然可以提高排便、相当严重和水肿等，但也意味着是减轻患儿的呼吸困难（只是辅助化疗），无法避免相当严重过敏反应的潜在风险[2]。二、只有血压、跳动很差时才用于肾上腺素吗？另外，许多医生指出，只有在排便、跳动很差或血压无法保持才考虑到用于肾上腺素。
这种错误认识源自对急性相当严重过敏反应的严重性及对肾上腺素用于指征的了解严重不足。在欧美国家，对于过敏高危人群，不会普及肾上腺素笔，只要家长等监护人指出再次发生了相当严重过敏反应，就可以予肌注肾上腺素。
也就是说，辨别否为相当严重过敏反应的门槛是很低的，就连没医学知识背景的儿童照料人都能用于。此外，有人担忧，如果不是相当严重过敏反应，肌注了肾上腺素怎么办？我们告诉，肾上腺素主要不良反应主要是对循环系统的影响。
由于肌注肾上腺素比较静脉注射来说，对循环系统影响是可以拒绝接受的，因此需要疑虑。JAMA：肾上腺素是相当严重过敏反应的唯一选用药物，也是最安全性的药物，并且没禁忌症，即使最后证明是不必须给肾上腺素，也没显著的损害[2]。在没再度认识过敏原的前提下，大约有1/5的孩子有可能在24小时内现身相当严重过敏反应的症状，称作“双相反应”——此概念十分最重要，警告：经常出现相当严重过敏反应，化疗后恶化，不要立刻杀掉患儿，不应建议仔细观察24小时，否则现身双相反应可能会可怕，经常出现医疗事故！而防治经常出现“双相反应”唯一有效地的方法是在经常出现症状的早期及时用于肾上腺素[2]。
三、肾上腺素用于有禁忌症吗？无论是欧洲变态反应学及临床免疫学不会还是英国衰退理事会皆认为：儿童没用于肾上腺素的意味著禁忌证。事实上，准确的剂量肌肉注射肾上腺素副作用十分少见，但静脉给与肾上腺素可造成严重威胁生命的高血压或心律失常。而对于急性相当严重过敏反应，肾上腺素肌肉注射是选用，因为肌肉注射肾上腺素较慢较慢，比静脉用药更为安全性，且起到时间更长，静脉注射的最佳部位在股外侧肌（大腿外侧）。有一点认为的是，没意味著禁忌症，并不意味著没比较禁忌症。
相对于成人来说，小儿患冠心病或心律失常的概率很低。例如，对于食物过敏的儿童，若患儿同时患上肥厚型梗阻性心肌病，用于肾上腺素有再次发生心动过速、流入道梗阻的危险性。即便如此，鉴于相当严重过敏反应的险恶，儿科医生必需权衡危险性效益比，要考虑到肾上腺素在相当严重过敏反应时的起到。四、过敏性休克VS相当严重过敏反应对于场景二的案例，曾有医生指出，“该患儿经常出现过敏性休克展现出，肾上腺素应当是静脉推注及保持，而不是肌肉注射，完全恢复跳动及循环”。
该医生的观点是有一定道理的，但是误解了几个概念：相当严重过敏反应、过敏性休克及跳动排便骤停。首先，如果相当严重过敏患儿经常出现跳动排便骤停或循环不平稳，应当按照儿童高级生命反对（PALS）的流程提示，尽早予心肺衰退（CPR）、电复律等处置，而不是第一时间用于肾上腺素。其次，区别相当严重过敏反应和过敏性休克两个概念。
前者概念覆盖面积后者，为了提升救治的时效性，现在国际的指南不主张区分这两个概念，统一用前者。因此，无论是英国衰退指南，还是欧洲变态反应学及临床免疫学不会的指南，都使用相当严重过敏反应的概念，而非过敏性休克这种更加相当严重的状态，特别强调早期辨识和处置。
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